Omar Niño - Jul. 2, 2025
SOAT 2025: Buscando optimizar el proceso de reclamación y pago de los servicios de salud
El Ministerio de Salud y Protección Social ha presentado el proyecto de resolución “Por la cual se establece el procedimiento de cobro que aplicarán los Prestadores de Servicios de Salud ante las Aseguradoras autorizadas para operar el ramo del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito – SOAT y la ADRES, y se establecen disposiciones para el pago de los servicios de salud prestados a víctimas de accidentes de tránsito con rango diferencial por riesgo”.
Este proyecto busca reglamentar la radicación, revisión y pago de servicios de salud que superen el tope asegurado por la póliza SOAT en vehículos con cobertura bajo el esquema de rango diferencial de riesgo. Entre sus consideraciones se destacan principios constitucionales, la integralidad de la atención, la eficiencia en el uso de los recursos y la necesidad de corregir distorsiones en el flujo financiero hacia las IPS.
Este proyecto reconoce dos problemáticas críticas que han sido ampliamente señaladas por los Prestadores de Servicios de Salud:
Las IPS están siendo gravemente afectadas por las demoras en la definición de las reclamaciones de rango diferencial de riesgo que superan el valor de los servicios de salud a cargo de la aseguradora SOAT.
La falta de claridad en los procedimientos, sumada a la ausencia de un plazo uniforme y obligatorio para las aseguradoras, dilata el flujo de recursos y pone en riesgo la prestación de los servicios de salud y estabilidad financiera de las instituciones.
Las aseguradoras deben realizar el análisis integral del total de la prestación del servicio de salud, conforme lo establece la normatividad de SOAT y lo ha ratificado mediante conceptos la Superintendencia Financiera de Colombia. No pueden limitar su responsabilidad al tope del valor asegurado sin haber evaluado la totalidad del servicio prestado. El reconocimiento de los servicios debe obedecer a su cumplimiento técnico y normativo, especialmente conforme al Decreto 780 de 2016 y su Anexo Técnico 1, Manual de Tarifas del Sector Salud.
Es fundamental recordar que el SOAT es un seguro obligatorio regulado por las normas del contrato de seguros. Los artículos 191 y 192 del Decreto 663 de 1993, Estatuto Orgánico del Sistema Financiero, las cuales establecen que, en lo no previsto por dicho decreto, el SOAT se rige por el contrato de seguro terrestre del Código de Comercio. El artículo 192.4 establece que “el seguro obligatorio de accidentes de tránsito se regirá por las normas que regulan el contrato de seguro terrestre en el Código de Comercio y por este Estatuto”.
Esto significa que toda objeción realizada por la aseguradora, la respuesta del reclamante y el pago de la obligación deben ajustarse al numeral 6 del artículo 195 del Decreto 663 de 1993 y al artículo 2.6.1.4.3.12 del Decreto 780 de 2016. Así lo ratifica el Concepto Jurídico 202211601292301 de 2022 del Ministerio de Salud, que confirma la aplicación de las reglas del contrato de seguros para el manejo de tiempos y obligaciones en reclamaciones SOAT.
Considero que la raíz del problema no se limita únicamente a los plazos definidos entre aseguradoras y prestadores. El foco debe estar en establecer procedimientos de resolución de glosas u objeciones, que permitan la conciliación de saldos y depuración de los estados financieros de los PSS, y consecuentemente permitir la emisión oportuna del certificado de agotamiento de cobertura y, por tanto, la transición hacia la ADRES.
Lamentablemente en este proyecto no se avanza en evitar: La manualidad en los procesos, la falta de interoperabilidad y la ausencia de sistemas de validación conjuntos entre IPS, aseguradoras y la ADRES, las cuales continúan perpetuando las mismas ineficiencias operativas que el proyecto pretende corregir.
Además, el proyecto no resuelve otros problemas estructurales, como:
La falta de unificación de criterios para la definición de reclamaciones e interpretación del Anexo 1 del Decreto 780. “Manual de Tarifas del Sector Salud”
La inoponibilidad de objeciones por mala fe del tomador o la víctima ante la IPS, sobre la cual no debe recaer dicha responsabilidad. Las aseguradoras deben activar sus procesos judiciales contra el presunto responsable, sin retener el pago al prestador.
necesidad de establecer acuerdos, convenios y conciliaciones vinculantes entre prestadores y aseguradoras como mecanismos eficaces de resolución de controversias.
La falta de equidad entre los procesos de reconocimiento y pago de las aseguradoras y los de la ADRES, cuando el procedimiento clínico y administrativo que siguen las IPS es exactamente el mismo.
Finalmente, el Estado debe asumir con contundencia su rol rector. Debe evitar la evasión en la compra del SOAT, garantizar que las aseguradoras cumplan sus obligaciones contractuales y habilitar a la Superintendencia Nacional de Salud como mediadora activa en los procesos conciliatorios y en el seguimiento a las carteras por pagar.
Crear condiciones de equidad en el proceso de pago es indispensable para asegurar la sostenibilidad del sistema. Las IPS deben recibir una respuesta técnica, jurídica y oportuna a sus reclamaciones. Si no se establecen reglas operativas claras, el ciclo de ineficiencia se mantendrá, perjudicando la garantía del derecho fundamental a la salud.
A continuación, me permito realizar observaciones puntuales a algunos de los articulados del proyecto de ley para crear conciencia, sobre las implicaciones que podría traer su implementación:
| Entidad | Art | Proceso | Descripción | IPS | Aseguradora |
|---|---|---|---|---|---|
| PSS | 4 | Factura del Prestador |
Los PSS de mediana o alta complejidad facturarán y radicarán, a la aseguradora SOAT, los servicios prestados a la víctima de accidente de tránsito por el valor total de la atención. En el caso de estancias prolongadas, el prestador podrá optar por hacer un cierre de la factura cuando el monto de los servicios a facturar supere las 2000 UVB y emitirá la factura a nombre de la aseguradora. |
No es claro por qué se sugiere dividir las reclamaciones cuando el monto de los servicios a facturar supere las 2000 UVB, toda vez que las mismas pueden ser también susceptibles de objeciones y/o glosas que impidan la generación del tope de cobertura. | No se justifica por qué diferenciar los servicios de traslado de víctimas, así como los de servicios de salud de baja y de mediana complejidad, toda vez que el traslado primario hace parte de otra cobertura de la Póliza SOAT y todos los servicios de salud deben ser tenidos en cuenta para el cálculo del tope de cobertura, debiendo cumplir con los mismos requisitos, tiempos y normativa. |
| Aseguradora | 5 | Certificado de reconocimiento de póliza de Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito - SOAT | El documento que deberá incluir el detalle de los servicios de salud reconocidos por la aseguradora y el valor en pesos y en Unidades de Valor Básico, así como el detalle de las objeciones y su justificación, a los servicios de salud incluidos en la factura inicial que no serán reconocidos por la Aseguradora, y que fueron prestados antes del último servicio que fue aceptado para pago. |
Para los PSS es un documento indispensable para la radicación ante la ADRES y depende de la oportunidad, disponibilidad y entrega por parte de las Aseguradoras del SOAT. Este artículo lo veo como una improvisación a información no parametrizada, capturada y procesada de la misma forma para las Aseguradoras que perjudica a los PSS en demoras administrativas. |
El artículo 1° de la Resolución 2225 de 2023, había introducido una modificación al Art 4 de la Resol 326 de 2023 en el cual indicó que no se requerirá el detalle de los servicios de salud reconocidos, en la certificación de tope de cobertura. Ahora se introduce nuevamente el detalle de servicios, no solamente reconocidos, sino el detalle de objeciones y su justificación, la cual operativamente es difícil de realizar para las Aseguradoras cuando no tienen la unificación de codificación y parámetros indemnizatorios, como tampoco alineación con el manual de glosas de la ADRES. |
| Aseguradora | 6 | Revisión por parte de la Aseguradora | La aseguradora autorizada para operar el ramo del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito - SOAT, antes del día 25 calendario siguiente a la presentación de la factura, deberá realizar la revisión de los servicios y tecnologías en salud incluidos en ella en orden cronológico e identificará aquellos sobre los cuales no se encuentre ninguna causa de glosa u objeción hasta alcanzar las 1.134,32 UVB o el número de UVB que se defina según el valor de la UVB que se determine para cada año, e informará al prestador de servicios de salud el resultado de dicha revisión por el canal más expedito. |
No se definen los conceptos de glosa u objeción, como tampoco su tipificación. Existe un alto número de objeciones totales sin acuerdo entre las partes por investigaciones de casos de las aseguradoras con resultados de "No cobertura" por tratarse de pólizas prestadas, no accidentes de tránsito y otras. ¿Cuál es el procedimiento y término para resolver las objeciones y/o glosas que se ratifican por la Aseguradora, no son aceptadas por el PSS y no agotan el tope de cobertura, sin poder radicar a la ADRES? |
El SOAT se rige por las normas del contrato de seguro. Estos términos y definiciones no hacen parte del Sistema General de Seguridad Social en Salud para las Aseguradoras SOAT. Esto se constituye como un límite en la definición de la reclamación por parte de la Aseguradora, colocando barreras en la definición técnica, jurídica y administrativa y solamente trasladando el caso a la ADRES. |
| Aseguradora | 6 | Revisión por parte de la Aseguradora | Parágrafo 1. En la consideración del tope de 1.134,32 UVB, para el año 2025 o el que resulte del ajuste para cada año, la aseguradora autorizada para operar el ramo del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito - SOAT, deberá tener en cuenta las facturas que ya le hayan radicado por este mismo accidente de tránsito otro prestador, así como la reclamación que persona natural o jurídica haya reclamado por el transporte primario de la víctima y que haya aceptado cancelar en un 100%. En caso de que la aseguradora formule glosas u objeciones al prestador de servicios de salud inicial evaluará si son subsanables o injustificadas y, en tal caso, las facturará a la Administradora de Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud - ADRES. | La IPS analizará las glosas u objeciones presentadas por la Aseguradora y evaluará si son subsanables o injustificadas. En este caso no existen acciones de mejora para mejorar los procesos de indemnizaciones de la Aseguradora, toda vez que se permite que la aseguradora ratifique objeciones, sin ningún control y que el PSS no pueda controvertir la definición indemnizatoria injustificada de la Aseguradora y proceda a presentar las mismas consideraciones ante la ADRES, lo cual sobrecarga el Sistema y no permite coherencia en la indemnización de acuerdo a la normatividad vigente. | No se evidencian parámetros de unificación de criterios indemnizatorios en SOAT similares para las Aseguradoras y ADRES. Cada aseguradora establece criterios e interpretaciones propias del manual de tarifas del sector salud. Los cuales difieren de la ADRES. |
| Aseguradora | 6 | Revisión por parte de la Aseguradora | Parágrafo 2. El prestador de servicios de salud deberá evaluar la pertinencia de las glosas u objeciones informadas por la Aseguradora y, si considera que son justificadas pero subsanables, procederá a realizar los ajustes correspondientes y las incluirá en orden cronológico con los demás servicios y tecnologías en salud no auditados por la Aseguradora en la Factura electrónica de venta en salud, con validación previa de la Dirección de Impuestos y Aduanas Nacionales - DIAN, y emitirá el Registro Individual de Prestación de Servicios de Salud - RIPS soporte correspondiente, el cual deberá contar con el Certificado Único de Validación de que trata la Resolución 2275 de 2023 expedida por el Ministerio de Salud y Protección Social. |
En este parágrafo la IPS evalúa la pertinencia de las glosas u objeciones informadas por la Aseguradora y, si considera que son justificadas pero subsanables, procederá a realizar los ajustes correspondientes para incluirlos en una nueva factura, junto con servicios no facturados. Este parágrafo es confuso, toda vez que el PSS podrá controvertir y aportar los soportes que demuestren la pertinencia de los servicios previamente facturados, sin necesidad que incluirlos en otra reclamación o factura. |
En caso de que los PSS presenten nuevas reclamaciones con servicios auditados previamente y definidos con glosas y objeciones, se pueden considerar como un doble cobro. El procedimiento sería el de analizar las respuestas o reconsideraciones de los PSS y evaluar si se reconoce el pago indemnizatorio o se ratifica la glosa u objeción. |
| IPS | 7 | Expedición de nota crédito por el excedente que no pagará la aseguradora | Dentro de los dos (2) días hábiles siguientes a la recepción de la comunicación del resultado de la revisión de que trata el artículo anterior, el prestador de servicios de salud procederá a emitir la correspondiente nota crédito con validación de la Dirección de Impuestos y Aduanas Nacionales - DIAN y con su Registro Individual de Prestación de Servicios de Salud - RIPS soporte, y | El término es corto para validar la información y generar una gestión administrativa de Notas crédito validación DIAN y RIPS. | El término es corto para validar la información y generar una gestión administrativa de análisis y definición de la reclamación según las normas del contrato de seguro. |
| Aseguradora | 8 | Pago del valor no glosado u objetado y expedición del certificado de agotamiento de cobertura | Dentro de los cinco (5) días hábiles siguientes a la radicación de la nota crédito a que se refiere el artículo anterior, la Aseguradora autorizada para operar el ramo del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito - SOAT, procederá a realizar el pago mediante transferencia electrónica a la cuenta bancaria indicada por el prestador de servicios de salud en su factura, y emitirá el certificado de agotamiento de cobertura, el cual enviará por el canal más expedito a la dirección electrónica del prestador. |
En una primera impresión podría acelerar el proceso de radicación ante la ADRES, sin embargo, el mismo podría ser ineficaz, teniendo en cuenta que no se regulan los términos para definir completamente la reclamación entre las partes. Esto podría traer una consecuencia de generación de glosas u objeciones que no alcancen los 1134 UVB, sean ratificadas por parte de la Aseguradora, no sean conciliadas, no se tengan otras atenciones a facturar y no se pueda radicar a ADRES. |
El término es insuficiente para definir la reclamación. Se debería procurar el cruce de datos de información entre Aseguradoras y ADRES, para no colocar barreras administrativas en el proceso indemnizatorio. |
| IPS | 9 | Expedición de la factura por los valores a cargo de ADRES | Una vez evaluada la pertinencia de las glosas u objeciones de que trata el parágrafo 2 del artículo 5º de la presente resolución, el prestador de servicios de salud emitirá la factura electrónica de venta en salud dando cumplimiento a los requisitos establecidos en la Resolución 2275 de 2023, y procederá a su radicación electrónica ante la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud - ADRES con los demás soportes definidos en el artículo 2.6.1.4.2.20 del Decreto 780 de 2016, y el certificado de reconocimiento de póliza de Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito SOAT de que trata el artículo 4 de la Resolución 326 de 2023, modificado por el artículo 5º de la presente Resolución. | Se continua con la exigencia de la presentación del certificado de tope de cobertura SOAT para la radicación ante la ADRES, y se vuelve a adicionar el requisito del detalle de los servicios de salud pagados como lo indicaba el Art 4 de la Resol 326 de 2023, situación que no fue posible desarrollar por las aseguradoras por lo cual se replanteó este artículo con una modificación introducida por el artículo 1º de la Resolución 2225 de 2023 que establece que no se requerirá el detalle de los servicios de salud reconocidos por parte de la Aseguradora en el Certificado de tope. |
Estarán las aseguradoras en la capacidad logística para generar esta certificación como lo exige la nueva modificación del art 4 de la Resolución 326 de 2023, en especial en lo siguiente: "(..) documento que deberá incluir el detalle de los servicios de salud reconocidos por la aseguradora y el valor en pesos en Unidades de Valor Básico, así como el detalle de las objeciones y su justificación, a los servicios de salud incluidos en la factura inicial que no serán reconocidos por la Aseguradora, y que fueron prestados antes del último servicio que fue aceptado para pago" |
| IPS | 10 | Soportes de la prestación de los servicios de salud |
Modifíquese el artículo 5 de la Resolución 1236 de 2023, expedida por este Ministerio, el cual quedará así: "Artículo 5º. Soportes de la prestación de los servicios de salud" |
Sin observaciones | Aplica para la ADRES |
| ADRES | 11 | Trámite de la administradora de los recursos del Sistema General de Seguridad Social En Salud - ADRES | Una vez radicada la reclamación, con los documentos señalados en el artículo 10º de la presente Resolución, la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud - ADRES, procederá con el procedimiento de revisión y pago establecido en la Resolución 1236 de 2023 o la norma que la modifique o sustituya. |
El verdadero cuello de botella no está en la imposibilidad de obtener el certificado de tope de cobertura, está en la inoportunidad de los procesos de auditoría y pago de la ADRES a las IPS. La ADRES cuenta con normatividad diferente a las aseguradoras SOAT, haciendo más dispendioso el proceso de pago para los PSS. |
Sin observaciones |
En mi opinión, el proyecto de resolución sobre el procedimiento de cobro ante aseguradoras SOAT y la ADRES, aunque representa un avance en la intención de reglamentar procesos, evidencia limitaciones sustanciales que afectan directamente la operatividad, el flujo financiero y la seguridad jurídica de las IPS. Persisten falencias estructurales como la falta de interoperabilidad, la ausencia de plazos obligatorios y uniformes para las aseguradoras y ADRES, y la carencia de criterios indemnizatorios unificados entre actores, lo que profundiza la inseguridad en la gestión de reclamaciones.
Para que este nuevo marco normativo sea verdaderamente efectivo, es necesario que el Estado asuma un rol rector activo, garantizando condiciones equitativas para todos los actores del sistema y velando por el cumplimiento de los principios constitucionales que rigen el derecho a la salud. Se requiere establecer reglas claras y vinculantes en el proceso de conciliación, depuración de glosas y emisión de certificados de agotamiento de cobertura, que aseguren a las IPS una respuesta técnica, oportuna y conforme al contrato de seguro.
Optimizar el proceso de reclamación y pago de los servicios de salud con cargo al SOAT no es solo una cuestión operativa: es un imperativo para la sostenibilidad financiera de los prestadores, la integridad del sistema y la garantía efectiva del derecho fundamental a la salud de las víctimas de accidentes de tránsito.
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Omar Niño posee un perfil único en Colombia: Auditor Médico con maestría en Administración de Justicia y Derecho Procesal. Más de 20 años enfrentando a las aseguradoras en su propio juego.
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