El deber de pagar u objetar en tiempo por parte de las aseguradoras sólo se predica frente a reclamaciones presentadas con observancia de los requisitos exigidos por el artículo 1077 del Código de Comercio, pues así lo establece claramente el inciso 4° del artículo 2.6.1.4.3.12. del Decreto 780 de 2016.

Así pues, el asegurador está obligado legalmente al pago de la indemnización correspondiente o a la objeción de la reclamación dentro del mes siguiente a la fecha en que se haya presentado la reclamación la prestadora de servicios de salud acompañada de los documentos necesarios para demostrar la ocurrencia y la cuantía del siniestro.

Ahora bien, revisados los documentos que soportan una reclamación por servicios médicos la aseguradora puede solicitar aclaración de las cuentas o información adicional a la prestadora de servicios de salud; surtido este proceso, el asegurador tendrá que entrar a evaluar el siniestro y proceder a la aplicación del artículo 1080 del código de comercio como lo dispone los incisos 2, 3 y 4 del citado Artículo 2.6.1.4.3.12.

Ya en caso de conflicto entre las partes el asunto, sin perjuicio del trámite de queja que se pueda adelantar por la prestadora de servicios de salud, será la autoridad jurisdiccional competente la que deba de conocer el asunto.

Sobre esta materia nos remitimos a las consideraciones efectuadas por esta entidad en oficio 2024111297-004-000 del 17 de septiembre del año en curso mediante el cual se resolvió una petición elevada por usted, de las cuales citamos los siguientes apartes:

“En este sentido, atendiendo que la regulación de glosas y facturas -siendo estas o no viables, consagradas en normas especiales, establecen la autoridad que debe dirimir tal evento en atención a la naturaleza del asunto, en tanto el artículo 41 de la Ley 1122 de 2007, que atribuyó funciones jurisdiccionales a la Superintendencia Nacional de Salud, adicionado por el artículo 126 de la Ley 1438 de 2011 y modificado por el artículo 6º de la Ley 1949 del 8 de enero de 2019, dispone, en su literal f), que le corresponde conocer, de los “conflictos derivados de las devoluciones o glosas a las facturas entre entidades del Sistema General de Seguridad Social en Salud.(…)

Sumado a lo anterior, se conoce que tal entidad ejerce competencia a prevención con el Juez laboral por cuanto así lo consagra el numeral 4 del artículo 2 del C.P.T y de la S.S. donde se designó el conocimiento de: ‘Las controversias relativas a la prestación de los servicios de la seguridad social que se susciten entre los afiliados, beneficiarios o usuarios, los empleadores y las entidades administradoras o prestadoras, salvo los de responsabilidad médica y los relacionados con contratos’.

Tan es así que el artículo 8 de la Ley 100 de 1993 estableció la composición del Sistema de Seguridad Social Integral, asignando a la Jurisdicción ordinaria Laboral y de seguridad social, entre otros temas el conocimiento de las controversias del servicio público de salud, de manera que la Honorable Corte Constitucional precisara en sentencia C 119 de 2008 lo siguiente:

‘A su vez, las salas laborales de los tribunales superiores de distrito judicial conocerán, entre otros asuntos, de los recursos de apelación contra los autos susceptibles de dicho recurso y contra las sentencias proferidas en primera instancia (art.15). Lo anterior significa que en el caso de las atribuciones judiciales asignadas en el artículo 41 de la Ley 1122 de 2007 a la Superintendencia Nacional de Salud (conflictos de la seguridad social en salud relacionados con coberturas del POS, reembolso de gastos de urgencia, multiafiliación y libre elección y movilidad dentro del sistema), dicha entidad desplaza, a prevención, a los jueces laborales del circuito (o civiles del circuito en los lugares en que no existen los primeros), cuya segunda instancia está asignada a la Sala Laboral de los Tribunales Superiores de Distrito Judicial. En ese orden de ideas, las decisiones judiciales de la Superintendencia Nacional de Salud serán apelables ante las Salas Laborales de los Tribunales Superiores de Distrito Judicial, como superiores jerárquicos de los jueces que fueron desplazados por la referida entidad administrativa de su función de decidir en primera instancia’.”