Omar Niño - Dic. 11, 2024
Nuevas estrategias contra el fraude en reclamaciones de accidentes de tránsito sin SOAT
Por: Omar Niño, Profesional en Salud y Derecho con especializaciones en Auditoría Médica, Seguros y Seguridad Social y Derecho Procesal Civil, MBA con enfoque en Dirección de Empresas y con amplia experiencia en procesos indemnizatorios, actividades jurídicas y de consultoría relacionados con el Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito SOAT.
Los procesos de reclamación de las IPS ante las aseguradoras y ADRES durante los últimos años, han tenido importantes cambios derivados de la situación actual que afronta el ramo en medio de graves problemas como: La evasión en la compra del seguro, el aumento desmesurado de las motocicletas en el parque automotor, los altos índices de accidentalidad vial y la indebida utilización del seguro en eventos que no son accidentes de tránsito o que no estaba asegurados por el vehículo con el cual se presenta la reclamación y/o solicitud de pago.
En esta ocasión la ADRES presentó a través de la Resolución 0199844 de 2024 una serie de medidas de control y mitigación del fraude en reclamaciones relacionadas con accidentes de tránsito de vehículos no identificados o sin póliza SOAT, las cuales deben darse mediante ajustes de varios actos administrativos antes que finalice el 2024.
Por lo anterior, considero de alta importancia para las Instituciones de Servicios de Salud que prestan atención de víctimas de accidentes de tránsito, realizar un análisis profundo en la aplicación de esta normativa donde se logre identificar los riesgos, beneficios, oportunidades , amenazas y diseñar un plan de acción tendiente a establecer procesos y procedimientos efectivos para al atención médica y reclamación de los servicios prestados ante al ADRES y demás aseguradoras que administran el ramo SOAT.
1. Principales antecedentes:
La Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES) identificó fraudes recurrentes en reclamaciones por servicios de salud derivados de accidentes de tránsito que involucran vehículos no identificados o sin póliza SOAT.
Se evidenciaron inconsistencias en la documentación presentada por las IPS, principalmente en los formularios y soportes requeridos.
Esta resolución se basa en disposiciones previas como la Resolución 1236 de 2023, el Decreto 780 de 2016, y la Ley 769 de 2002, estableciendo controles adicionales para verificar la autenticidad de las reclamaciones.
2. Objeto de la resolución:
Garantizar el uso eficiente de los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Establecer medidas de control que permitan:
Detectar y registrar irregularidades en la documentación de las reclamaciones.
Implementar mecanismos de validación probatoria para verificar la ocurrencia del accidente, la condición de víctima o beneficiario, y la pertinencia de los servicios de salud reclamados.
3. Principales cambios introducidos:
Requisitos de documentación:
Se requiere presentar el informe descriptivo del agente de tránsito (Ley 769 de 2002, artículo 149) o, en su defecto, un aviso inmediato a la policía judicial o autoridad local.
La certificación médica de atención ya no será suficiente como prueba de la ocurrencia del accidente.
Nuevas validaciones durante la auditoría integral:
Verificación de consistencia entre los datos reportados en los formularios FURIPS, FURTRAN y FURPEN con los soportes del evento (informes de tránsito o avisos policiales).
Es importante recordar que dentro de la normativa especifica del SOAT, en el año 2007 el Ministerio de Salud expidió el Decreto 3990, el cual se refería en el numeral 2 del artículo 4, a la reclamación de servicios médico quirúrgicos con cargo al SOAT exigiendo, además del certificado de atención médica, uno de los siguientes documentos para el pago de la reclamación, como: Certificación expedida por la autoridad de tránsito o policía competente o en su defecto fotocopia del croquis del accidente, expedida por la autoridad de tránsito o la correspondiente denuncia de la ocurrencia del evento ante las autoridades competentes.
Sin embargo, con la implementación del Decreto 056 de 2015, hoy integrado en el Capitulo 4 del Decreto 780 del 2016, se derogó el citado Decreto 3990 de 2007, dejando sin efecto el aportar la certificación de la autoridad competente, y habilitando al Médico para emitir la prueba de Accidente de tránsito, de acuerdo al Articulo 143 de la Ley 1438 de 2011, así:
ARTÍCULO 143. Prueba del accidente en el SOAT. Para la prueba del accidente de tránsito ante la aseguradora del SOAT, será suficiente la declaración del médico de urgencias sobre este hecho, en el formato que se establezca para el efecto por parte del Ministerio de la Protección Social, sin perjuicio de la intervención de la autoridad de tránsito y de la posibilidad de que la aseguradora del SOAT realice auditorías posteriores.
Es decir, hoy volveríamos a incluir en los soportes de la reclamación por la atención de víctimas de accidentes de tránsito con cargo a la ADRES, lo establecido en el artículo 149 de la Ley 769 de 2002, adicional a todas las validaciones de consistencia y completitud de los formularios y soportes que acompañan el reclamo
Implementación de glosas: se incluirán nuevas glosas en los manuales operativos y auditorías para fortalecer el control documental.
Actualización de formularios y manuales: la Dirección de Otras Prestaciones debe actualizar los formularios de reclamación antes del 31 de diciembre de 2024.
El peso de dos mundos a tu favor.
Omar Niño posee un perfil único en Colombia: Auditor Médico con maestría en Administración de Justicia y Derecho Procesal. Más de 20 años enfrentando a las aseguradoras en su propio juego.
Argumentación Clínica
Desvirtuamos glosas absurdas con ciencia exacta. Hablamos el idioma de los auditores.
Obligamos el pago mediante conciliación administrativa y fuerza procesal.
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